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An
Arno Karge
Gneisenaustraße 112
10961 Berlin, Deutschland
E-Mail: arno.karge@web.de:
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (﹡) den von mir/uns (﹡) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (﹡) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (﹡) :
Bestellt am (﹡) / erhalten am (﹡) :
Name des/der Verbraucher(s) :
Anschrift des/der Verbraucher(s) :
Datum : Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(﹡) Unzutreffendes streichen.